כולנו יודעים שניהול תביעות בריאות וסיעוד מורכבות זה עניין למקצוענים. פ.מ. אם חד הורית בת 53 שסובלת משלל מחלות רקע.לפני כשנה וחצי עברה גם ניתוח גב. בעקבות שלל בעיותיה הרפואיות ובעיות הגב, נפגעה יכולת התפקוד שלה וכיום היא מטופלת תרופתית, כולל טיפול בכאב. היא גם מוכרת ע"י הביטוח הלאומי ומקבלת גמלת נכות ושר"מ.פ' פנתה לחברת הביטוח בה היא מבוטחת בביטוח סיעודי לחברי קופה"ח וזו אכן אישרה את תביעתה לתקופה של כחודשיים ימים בלבד שלאחריהם הפסיקה את תשלום הגמלה והודיעה ל-פ' שאינה זכאית עוד לתגמולי ביטוח. פניותיה החוזרות של פ' לחברת הביטוח לא הועילו וזו עמדה בסירובה להכיר ב-פ' כסיעודית. בצר לה, פנתה פ' אלינו לעולם הבריאות וביקשה את עזרתנו.אספנו ממנה קלסר מלא במסמכים רפואיים והתחלנו לבנות את תיק התביעה. התרשמנו שהמסמכים אינם חד משמעיים מספיק בכדי לבסס את עמדתנו ודאגנו לבצע את ההשלמות הנדרשות.בתום כשבועיים בלבד מרגע פנייתנו לחברת הביטוח, התקבל אישור לתביעה ו-פ' אף זכתה לקבל סכום חד פעמי גבוה ומשמעותי עבור תקופת עבר. הסכום שקיבלה ותגמולי הביטוח העתידיים אולי לא ישפרו את מצבה הבריאותי של פ', אבל בהחלט יעניקו לה את האפשרות לממן לעצמה טיפולים רפואיים ולחיות ברמת ואיכות חיים טובה יותר. לא תמיד הדברים חד משמעיים ופעמים רבות ההבדל בין אישור תביעה ותגמולי ביטוח של מאות אלפי שקלים, הוא באופן ניהול והגשת התביעה והדיאלוג מול חברת הביטוח. אל תוותרו כאשר תביעה נדחית ואל תשאירו את המבוטחים שלכם ללא סיוע מקצועי למיצוי זכויותיהם. אנחנו כאן בשבילכם ובשבילם

בנו של נ.ב. אדם מקסים בן 73 שנקלע למצב בריאותי לא פשוט, הופנה לטיפולנו ע"י סוכן הביטוח שלו.
בבדיקה עלה ש-נ' מבוטח שנים רבות בכמה פוליסות סיעוד, שלא לכולן הוא היה מודע. אחת מהן ותיקה במיוחד וכוללת הגדרות ישנות וכיסוי מסוג שיפוי, אחרת הינה פוליסת בריאות ישנה בה קיים כיסוי סיעודי כחלק מפרקי הפוליסה ושתיים נוספות חדשות מעט יותר.
ניהול התביעה היה מורכב לא רק בשל העובדה שלנ' לא היו מסמכים רפואיים מספקים המעידים על מוגבלותו ומצבו התפקודי, אלא גם מתוך הצורך לפעול מול כמה חברות ופוליסות עם הגדרות שונות.
ובדיוק בשביל המקרים האלה אנחנו כאן.
בנינו וניהלנו את התהליך, גיבשנו את המסמכים הנדרשים, פעלנו מול חברות הביטוח, הכנו את נ' ומשפחתו לצפוי להם בתהליך והתוצאה היא אישור מלא של התביעות ע"י כל החברות (כולל תשלום פיצוי גם מתוך פוליסת השיפוי) בתהליך מהיר, איכותי וקל שכלל הערכת תפקוד אחת בלבד שנערכה לו.
המשמעות היא גמלה חודשית כוללת של כ-15,000 ש"ח, שיאפשרו ל-נ' ולמשפחתו לממן את העלויות הגבוהות הכרוכות בטיפול בו ולהמשיך ולהתקיים בכבוד ובאיכות החיים הטובה ביותר האפשרית.
ערך גדול ללקוח, ערך ענק לסוכן הביטוח המפנה שזכה ללקוחות מרוצים עוד יותר

עוד סיפור הצלחה של "עולם הבריאות"🌏
ד.ק. מורה במקצועה צעירה בת 54 בסה"כ סובלת ממספר בעיות רפואיות, ולאחרונה אף חלה החמרה במצבה.
בני משפחתה הופנו אלינו ע"י סוכן הביטוח שלהם בכדי שנבדוק אם יש מקום לתבוע את ביטוח הסיעוד הקבוצתי לחברי קופה"ח בו היא מבוטחת.
בחנו את הדברים ולאור מורכבות המקרה, בנינו את תיק התביעה, אספנו מסמכים, דאגנו לחוו"ד מקצועיות נוספות והגשנו תביעה כשהיא מגובה בכל החומרים הנדרשים. פעלנו מול חברת הביטוח בכדי לוודא שיישוב התביעה ותהליך הבדיקה נעשים באופן ענייני ומהיר.
ניהול תהליך התביעה על ידינו הניב ל-ד' אישור מהיר למלוא גמלת הסיעוד והבטיח לה סכום כסף משמעותי שיקל עליה ויאפשר לה להמשיך ולחיות באיכות סבירה, לפחות מבחינה כלכלית.
פעמים רבות ההבדל בין אישור לדחיה הוא האופן בו נבנה ומנוהל התהליך. ניהול תהליך תביעה באופן מושכל מתוך הבנה, מקצועיות וידע ותוך ליווי המבוטח.ת ומול חברת הביטוח עולה אולי כסף, אבל שווה זהב.

עוד סיפור הצלחה, מקצוענות ועשיית טוב.
כאשר פנו בנותיה של ש.א. בת ה-83, בהמלצת סוכן הביטוח שלהן לעולם הבריאות, הן היו מתוסכלות מהבירוקרטיה ולא האמינו שאימן תזכה לקבל תגמולי ביטוח.
המשפחה היתה בלחץ גדול לא רק בשל מצבה הרפואי של האם בת ה- 83, אלא גם מההוצאות הכספיות הכבדות הצפויות להם ומהעובדה ששתי הבנות גרות רחוק מאוד מההוריהן.
בדיקה שביצענו גילתה כי ש.א. מבוטחת בשלוש פוליסות סיעוד- האחת פוליסה קולקטיבית שטרם הסתיימה, השניה ביטוח סיעוד פרטי והשלישית בביטוח הסיעוד לחברי מכבי.
על רקע מעבר הביטוח הסיעודי לחברי מכבי בין חברות ביטוח, דרש הטיפול התנהלות מדוייקת, מקצועית ומושכלת עוד יותר.
היום זכינו לבשר לבנות כי גם התביעה השלישית אושרה. שלוש התביעות אושרו רטרואקטיבית וש.א. זכתה לתשלום חד פעמי של למעלה מ-80 אלף ש"ח בגין התקופה רטרואקטיבית ותזכה לגמלאות סיעוד חודשיות בהיקף של 16,500 שקלים לחודש מכוח שלוש הפוליסות.
הדבר הראשון שהחליטו הבנות לעשות עם היוודע להן התוצאה המוצלחת היה לחפש עבור ההורים בת"א ולהעבירם לגור קרוב יותר אליהן.
הבנה וניהול נכון של תביעות בריאות וסיעוד מבטיחים תוצאה מוצלחת.
כיף גדול לדעת ששוב הצלחנו לסייע ולהציל כלכלית משפחה ולאפשר למבוטחת ובני ביתה להיות מסוגלים להמשיך ולחיות בצורה מכובדת וטובה ולממן את הטיפול היקר.
סוכן הביטוח שהפנה אלינו את הבנות היה שותף לתהליך. הוא זכה מהן להכרה והערכה וראוי לפרגון. כחלק מכך, הן אף בחרו במהלך הדרך לרכוש דרכו פוליסות נוספות עבורן.
אנחנו כאן בשבילכם.

ד.ש. גבר בסוף שנות ה- 50 עבר אירוע לב. בנוסף הוא סובל ממחלות רקע ובעיות רפואיות נוספות ובעקבות כל אלה הידרדר מצבו הבריאותי והתפקודי.
סוכן הביטוח שלו הבין שמדובר במקרה מורכב יחסית ושעל מנת להבטיח שד' יקבל את מלוא הסכומים להם הוא זכאי, נדרש טיפול מקצועי והבנה עמוקה של האפשרויות ודרכי הטיפול.
לאחר בחינת ואיסוף החומרים, מצאנו שד' מחזיק בביטוחי מחלות קשות, בריאות וא.כע. ישנים, בהם ההגדרות אינן מיטביות.
הכנת וניהול תהליך התביעה היו לא פשוטים, גם מתוך העובדה שהפוליסות בהן הוא מבוטח ישנות יחסית, וגם מכיוון שהמסמכים הרפואיים לא היו ברורים וחד משמעיים בכל הנוגע לעמידתו בתנאי הפוליסות.
התהליך דרש מיומנות, הבנה, יצירתיות ועבודה רבה מול חברות הביטוח שמצידן גילו פתיחות ונכונות לסייע.
בסופו של תהליך, זכה ד' לקבל סכום חד פעמי של כמעט 150,000 ש"ח, סכום נוסף כפיצוי על ניתוח שעבר לאחרונה שלא במעורבות חברת הביטוח ובנוסף גמלה חודשית בגובה כמה אלפי שקלים.
עוד מקרה הגיע לסיומו הראוי, עם לקוח מרוצה שקיבל את שמגיע לו ויותר ועם סוכן שזכה לחזק את מעמדו המקצועי, ערכו וחיוניותו מול ובעיני המבוטח.
מוזמנים להיעזר בנו בכל מקרה למימוש זכויותיהם של המבוטחים שלכם בפוליסות הביטוח השונות.